AfbouwSchadeClaim Deelnameformulier

logo_small.png
Een collectieve schadeclaim wegens schade door
verkeerd afbouwen van antidepressiva,
slaap- en kalmeringsmiddelen, antipsychotica
of anti-epileptica

Als u zich wilt aansluiten bij de collectieve rechtszaak van Stichting i.o. AfbouwSchadeClaim kunt u dit formulier invullen. Vakjes met een * zijn verplicht.

Als u meer wilt weten over de klachten voordat u het formulier invult, bekijk dan het
klachtenoverzicht met de bijbehorende toelichting.

We gebruiken uw e-mail adres om u een bevestiging van deelname te sturen en zonodig contact met u op te nemen.

Mocht u zich op een later tijdstip willen afmelden voor de collectieve rechtszaak, dan kunt u zich zonder opgaaf van reden weer afmelden.

arrow&v
arrow&v

Hieronder kunt u aangeven welke schade en klachten u heeft ervaren door het verkeerd afbouwen. U kunt meerdere klachten aanvinken.

Klachten door afbouwen:

De klachten die ik heb overgehouden zijn:

Uw gegevens worden door ons uitsluitend geanonimiseerd gebruikt. U loopt door deelname aan deze collectieve rechtszaak geen enkel financieel risico of risico op aansprakelijkheid.

Wij houden u via de e-mail op de hoogte van de voortgang van de rechtszaak.

Bedankt voor uw deelname aan AfbouwSchadeClaim. U ontvangt van ons een bevestiging van uw deelname via de e-mail.

 

Check uw Spammap als u geen mail van ons heeft ontvangen!